Case Management in der Gesundheitsversorgung
Wenn reguläre Standards nicht reichen, wie beispielsweise ein gängiger Übergangsprozess vom Krankenhaus wieder nach Hause oder in eine andere Einrichtung, wird Case Management angewendet.
Relevant im Case Management ist die Unterscheidung von Fallmanagement (Optimierung der Hilfe im konkreten Fall) und Systemmanagement (Optimierung der Versorgung im Zuständigkeitsbereich). Die Übergänge von Systemmanagement zum Care Management sind fließend.
Was bedeutet Case Management in der Pflege?
Case Management verfolgt das Ziel, die Patientenversorgung über Einrichtungs- und Berufsgrenzen hinweg zu koordinieren. Dabei werden die Ressourcen des Gesundheits-, Sozialversicherungs- und des Klientensystems berücksichtigt und die Qualität der Versorgung sichergestellt. Hochgradig komplexe Hilfesituationen sollen gelöst werden.
Voraussetzungen für das Case Management:
Die Pflegeberatung wird zu einem Fall des Case Managements, wenn eine mehrfache Hilfesituation vorliegt. Doch es gibt noch weitere Charakteristika des Case Managements:
- bei den betroffenen Klienten muss eine hohe Bedarfslage vorliegen
- An einer komplexen Hilfssituation sind mehrere Leistungsanbieter beteiligt.
Es müssen professionelle und nicht-professionelle Akteure aufeinander abgestimmt werden. Case Management zeichnet sich durch ein komplexes Zusammenspiel mehrerer Akteure aus - In diesem „Case“ – Einzelfall greifen sogenannte Regelversorgungspfade nicht. Das heißt, wenn reguläre Standards nicht reichen, wie beispielsweise ein gängiger Übergangsprozess vom Krankenhaus wieder nach Hause oder in eine andere Einrichtung, wird Case Management angewendet. Oft kommen in solchen Fällen noch andere Problemlagen hinzu, wie beispielsweise Mietschulden, eine Therapie, Alkoholabhängigkeit.
- Den Klienten fehlen Ressourcen (beispielsweise Wissen, Kompetenz, Zeit, soziales Netzwerk, finanzielle Mittel), sodass professionelle Hilfe notwendig wird
- Case Management wird auf freiwilliger Basis durchgeführt. Die Klienten müssen dazu einwilligen
Case Management kommt nur zum Tragen, wenn alle 5 Kriterien zu treffen.
Rahmenbedingungen
Das Verfahren des Case Managements zeichnet einige Merkmale aus:
- Der Case-Management-Prozess ist in der Regel zeitlich begrenzt. Nach einem bestimmten Zeitraum, der sich aus den Anforderungen ergibt, wird ein Klient wieder aus dem Prozess entlassen. Ziel des Prozesses ist es, dass der Klient eigenständig und selbst bestimmt sein Leben gestalten kann.
- Die Fallverantwortung liegt in der Regel bei einer Person – beim Case Manager/ Pflegeberater.
- Das Case Management benötigt einen Auftraggeber. Dies kann der Klient selbst sein, eine Pflegekasse oder Kommune.
Die offizielle Definition der Deutschen Gesellschaft für Care und Case Management e.V. lautet:
„Case Management bezeichnet eine bedarfsorientierte Steuerung („Management“) einer Fallsituation („Case“) zur Bewältigung einer personenbezogenen Problematik. Es erfolgt innerhalb einer Organisation und im regionalen Versorgungsgefüge. Damit ist Case Management ein das organisierte Verfahren und das regionale Versorgungsgefüge veränderndes Handlungskonzept, an dem unterschiedliche Professionen und Organisationen sektorenübergreifend beteiligt sein können.“ (DGCC 2020)
Wer hat Anspruch?
Anspruch auf Case Management haben Personen, die Leistungen aus der Pflegeversicherung erhalten. Es handelt sich um eine Verfahrensweise, um Menschen bedarfsgerecht zu unterstützen, zu behandeln, zu begleiten, zu fördern und zu versorgen.
Regelkreis
Der Case Management Regelkreis ist ein Ablaufplan, der definiert, wie im Case Management vorgegangen wird. Er besteht aus einzelnen Schritten, die je nach Situation angepasst werden können.
- Intake: Entscheidung, ob der Fall in das Verfahren aufgenommen wird
- Assessment: Sammeln und Auswerten von Informationen
- Ziel- und Hilfeplanung: Formulierung von Zielen und Planung
- Umsetzung: Koordination des Prozesses
- Monitoring: Überwachung der Durchführung
Beantragung
Die Eröffnung eines Case Management-Falls kann entweder durch den Patienten selbst oder durch einen Vertragspartner (beispielsweise den behandelnden Arzt) bei der zuständigen Gesundheitskasse beantragt werden. Voraussetzung hierfür ist, dass bei dem Antragssteller eine gravierende gesundheitliche Problematik vorliegt.
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